子宫肌瘤三种术式如何选择

至今为止，尚缺乏子宫肌瘤安全有效、复发率低的非手术治疗方法，手术治疗仍是首选。

子宫全切的3种途径

子宫全切是手术治疗子宫肌瘤的最常用术式。经腹的子宫切除术目前应用最为广泛，尤其在子宫体积大于孕14周、盆腔粘连严重、可能恶性等情况时。开腹手术由于视野暴露好、操作更主动，仍为减少手术并发症的最佳选择。其缺点在于腹部创伤大，术后患者恢复较慢。

腹腔镜和阴式手术为代表的微创手术替代了部分开腹子宫切除术。阴式子宫切除术的优点有：腹部无瘢痕，腹腔干扰小，肠粘连、肠梗阻并发症少;术后疼痛轻、恢复快;医疗费用低;尤其适于伴有子宫脱垂、阴道壁膨出的患者。缺点在于操作空间有限，处理附件问题有一定难度。因此，术前需要评估子宫的大小、活动度，阴道的弹性和容量，及有无附件病变。盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史、附件病变、子宫阔韧带肌瘤患者原则上不适合此手术方式。腹腔镜途径是以侵入性小的方式获得腹腔和盆腔更好的暴露。但腹腔镜手术费用高，对器械及手术技术要求高。

以上几种途径各有优劣，在选择术式时应综合考虑疾病因素、患者状况和术者技能经验及所在医疗单位的设备条件，选择最适合的手术途径。在无禁忌证的条件下可首选经阴道，其次经腹腔镜，最后开腹。

次全切保留宫颈之利弊

子宫次全切除术是一种保留宫颈的术式。虽然子宫颈的真正作用尚未完全阐明，但在保持盆底的承托力方面是肯定的。保留宫颈还有以下优点：对膀胱功能影响小，术后发生尿路感染的机会少;对性生活影响较少;宫颈具有分泌黏液的功能，对保持宫颈、阴道的酸碱度，防止局部感染有良好作用;对于年轻患者，还可减少器官丢失感。随着宫颈癌筛查技术的提高，临床上此术有上升趋势。但保留宫颈术后可能发生残端肌瘤、残端癌，残端癌发生率为1%～4%，而残端癌的手术十分困难，此术式的应用仍有争议。提醒：术前一定要做宫颈病变的诊断，术后也要有随诊的条件。

剔除术最适用于良性肌瘤

子宫肌瘤剔除术对于要求保留生育功能的年轻子宫肌瘤患者，除外恶性可能后，肌瘤剔除术是目前最佳的治疗方法。但剔除肌瘤后妊娠有子宫破裂的报道，故肌瘤剔除1～2年后妊娠相对安全。近年来随着女性自我意识不断提高，一些生育已经完成的女性，甚至还包括近绝经的女性，都有保留子宫的要求，但是生育年龄的女性术后仍有肌瘤复发的风险。

肌瘤剔除手术亦包括经腹、经腹腔镜及经阴道三种途径。黏膜下肌瘤可行宫腔镜手术。经腹肌瘤剔除术不受肌瘤位置、大小和数目的限制，因此特殊部位肌瘤(如接近黏膜的肌瘤)、多发肌瘤(>5个)、体积过大的肌瘤，以及各种途径剔除术后复发的肌瘤，应首选开腹肌瘤剔除术。腹腔镜肌瘤剔除术与手术医师的经验关系密切。直径>10cm的肌壁间肌瘤、数量多于4个或靠近黏膜下的肌瘤、宫颈肌瘤，被认为是腹腔镜手术的禁忌证。当肌瘤过大或过多时，腹腔镜手术可能因操作难度增大，手术时间延长、失血量增加，使患者的损伤增加，甚至转为开腹手术;由于剔除不净导致二次手术几率增加;子宫肌层愈合不佳，增加孕期子宫破裂风险。肌瘤剔除术中仔细缝合是预防术后妊娠时子宫破裂的关键。

特殊部位的手术处理

当宫颈或峡部发生巨型肌瘤时， 可使宫颈或峡部增大、变宽、变长，致膀胱或输尿管移位、变薄，若操作不当易发生副损伤。为保证手术安全，可先行剥出肌瘤，于肌瘤最突出处切开肌层及假包膜，在假包膜内操作以免损伤周围组织。肌瘤剥出后瘤腔塌陷，宫颈或峡部恢复原状，此时再做子宫切除利于操作。对于个别肌瘤大部突向阴道内，上部又嵌于盆腔者，由于从腹部剥离肌瘤位置太低，单纯从阴道内剥出难度大，可采用腹—阴联合手术。

卵巢去留存在争议

对于具有子宫切除手术指征的患者，手术时对卵巢的处理一直存在争议。

支持切除子宫的同时切除正常卵巢的理由是：首先，它可以消除卵巢以后发生恶变的可能，及避免保留的卵巢可能因发生良性囊肿而需再次手术。其次，被保留的卵巢有可能与阴道穹隆或盆腔侧壁发生粘连，造成性交痛或慢性盆腔疼痛(残余卵巢综合征)。再者，对于具有经前综合征的妇女，切除卵巢可消除卵巢周期综合征。

不支持预防性卵巢切除的观点则是，手术切除了仍能有多年功能的卵巢，而即使是绝经后的卵巢也能产生睾酮、雄烯二酮及雌酮等，并可转化为雌激素，所以不少学者认为绝经后5年内切除卵巢都应慎重。有功能卵巢的切除，若不能及时进行激素替代，随着体内雌激素降低，患者会出现绝经期综合征、骨质疏松、心血管疾病，严重威胁妇女的健康与生活质量。

因此目前普遍认为对未绝经的妇女，因良性疾病切除子宫时应保留双侧正常卵巢。有遗传性卵巢癌综合征家族史的妇女，应向其推荐预防性卵巢切除。术后可采用激素替代治疗以弥补去卵巢后的内分泌失调。